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廣州市醫療保障局 廣州市财政局 廣州市民政局 廣州市衛生健康委員會

關于印發廣州市長期護理保險試行辦法的通知

穗醫保規字〔2019〕8号

文章來源:養老信息網 發布日期:2019-07-31 09:26:52
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各區财政局、民政局、衛生健康局,各有關單位:

現将修訂後的《廣州市長期護理保險試行辦法》印發給你們,請遵照執行。執行過程中若發現問題,請及時向市醫療保障局反映。

廣州市醫療保障局 廣州市财政局 廣州市民政局 廣州市衛生健康委員會

2019年7月22日

廣州市長期護理保險試行辦法

第一條 為健全本市社會保障制度體系,保障失能人員基本護理需求,根據《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80号)和《廣州市人民政府辦公廳關于開展長期護理保險制度試點工作的意見》(穗府辦函〔2017〕67号),結合本市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法适用于本市行政區域内的長期護理保險參保籌資、管理及經辦服務等活動。

第三條 市醫療保障行政部門主管本市長期護理保險工作,負責組織實施本辦法。

市醫療保險經辦機構負責本市長期護理保險的經辦服務工作,負責本辦法涉及的長期護理需求的鑒定評估(以下簡稱長護評估)工作。

市财政部門,市(區)民政、衛生健康部門按照各自職能開展相關工作。

第四條 本市職工社會醫療保險參保人員同時參加長期護理保險。

第五條 長期護理保險基金從職工社會醫療保險統籌基金劃撥,納入社保基金預算管理。

長期護理保險收支需求列入職工社會醫療保險基金收支預算,并由職工社會醫療保險基金專戶劃入長期護理保險基金專戶。

第六條 參加職工社會醫療保險并正常享受職工社會醫療保險待遇的參保人員(以下簡稱參保人員),由市醫療保險經辦機構為其建立長期護理保險參保關系。

參保人員應使用廣州市社會保障卡或廣州市醫療保險卡作為享受長期護理保險待遇及辦理相關業務的憑證(以下統稱參保憑證)。

第七條 參保人員因年老、疾病、傷殘等原因,生活完全不能自理已達或預期将達六個月以上,病情基本穩定且符合以下條件的,可申請評估,經長護評估後按以下規定享受長期護理保險待遇:

(一)參保人員按日常生活活動能力評定量表(附件1)評分,符合以下情形之一的,可享受基本生活照料待遇:

1. 參保人員日常生活活動能力評定不高于40分(含40分);

2. 經本市二級以上(含二級)社會醫療保險定點醫療機構中的精神專科醫院或綜合性醫院神經内科診斷為癡呆症(中、重度),且參保人員日常生活活動能力評定不高于60分(含60分)。

(二)參保人員達到第(一)項标準,且符合以下情形之一的,可享受醫療護理待遇:

1. 長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘘管、尿管、深靜脈置管等管道,需定期處理的;

2. 疾病、外傷等導緻的癱瘓(至少一側下肢肌力為0-3級)或非肢體癱的中重度運動障礙,需長期醫療護理的;

3. 植物狀态或患有終末期惡性腫瘤(呈惡病質狀态)等慢性疾病,需長期醫療護理的;

4. 經長護評估認定的其他符合享受醫療護理待遇的情況。

第八條 長護評估按以下程序辦理:

(一)提出申請。參保人員在長期護理保險協議定點服務機構(以下簡稱長護定點機構)辦理登記入住或建床(含居家建床)手續後,可由參保人員或其親屬、代理人出示參保人員的參保憑證,向長護定點機構提出申請,并提交《廣州市長期護理需求評估申請表》、失能或失智相關的疾病診斷證明等病曆材料。

(二)機構初評。長護定點機構核對申請表信息、參保信息及申請項目,安排醫療或護理人員組成評估小組對申請人日常生活活動能力進行初步評估。經初評基本符合享受待遇條件的,将相關信息錄入信息系統,每月定期向市醫療保險經辦機構申報。經初評不符合條件的,長護定點機構應告知申請人或其親屬、代理人。

(三)現場評估。市醫療保險經辦機構應及時組織評估專家對機構初評基本符合條件的申請人進行現場評估,由評估專家按照本辦法第七條的有關标準提出鑒定評估意見。組織評估的工作人員應核查申請人的參保憑證,核實申請人的身份。

(四)結果公示。市醫療保險經辦機構将長護評估結果在市醫療保障行政部門網站及申請人所在的長護定點機構内公示,公示期7日。在公示期内,申請人或長護定點機構等對評估結果有異議的,可向市醫療保險經辦機構提出書面複核申請。

(五)結果告知。經公示無異議的,由市醫療保險經辦機構自長護定點機構網上申報之日起30個工作日内将長護評估結果通知長護定點機構及申請人。

(六)複查評估。申請人自收到長護評估結果之日起15日内有異議的,可以通過原申請渠道申請複查評估。複查評估的程序及期限等按照前款有關規定執行。

第九條 長護評估結果符合享受待遇條件的,自評估結果出具次日起生效,有效期為一年。參保人員應在有效期屆滿前60日内按照原申請途徑重新提出長護評估申請,經長護評估符合第七條的規定的,有效期重新計算。

第十條 參保人員有下列情形之一的,不予受理或不予長護評估:

(一)患有急需治療的各種危重疾病,病情不穩定的;

(二)患有重度精神類疾病的;

(三)距上次不通過長護評估結果作出之日起不足半年,且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的。

第十一條 經長護評估後享受長期護理保險基本生活照料待遇的參保人員,在長護評估結果有效期内需增加醫療護理待遇的,按照本辦法第八條第(一)、(二)、(三)項規定執行。

經長護評估後享受長期護理保險醫療護理待遇的參保人員,在長護評估結果有效期内需調整醫療護理項目的,由長護定點機構調整。

第十二條 正常享受職工社會醫療保險待遇且已在長護定點機構辦理登記入住或建床手續的參保人員,經長護評估通過的,在長護評估結果有效期内在本市行政區域可享受相應的長期護理保險待遇。

在長護評估結果有效期内,享受長期護理保險待遇的起止時間與享受職工社會醫療保險待遇的起止時間保持一緻。

職工社會醫療保險暫停參保或終止參保的,不享受長期護理保險待遇。

職工社會醫療保險新參保、暫停參保後重新參保以及欠繳後按規定補繳社會醫療保險費的,自享受社會醫療保險待遇起,同時開始享受長期護理保險待遇。

第十三條 市醫療保險經辦機構定期對享受長期護理保險待遇的參保人員(以下簡稱長護享受人員)身份信息、日常生活活動能力等進行監督檢查,必要時組織現場核查或委托第三方機構進行現場核查。經現場核查發現與長護評估結果不一緻的,市醫療保險經辦機構應重新組織長護評估。

第十四條 長護享受人員接受長護定點機構提供的護理服務,發生的床位費、鑒定評估費以及服務項目範圍内的基本生活照料費、醫療護理費等符合規定的費用納入長期護理保險基金支付範圍。

長期護理保險基金不支付下列費用:

(一)應當從社會醫療保險、工傷保險、生育保險等其他社會保險支付的費用;

(二)應當由第三人依法負擔的費用;

(三)參保人員住院、急診留觀期間或在非長護定點機構發生的費用;

(四)超出長期護理保險支付範圍的費用;

(五)法律法規規定的其他不予支付的費用。

第十五條 屬于長期護理保險基金支付範圍和支付标準以内的基本生活照料費用及經核定的醫療護理費用,不設起付線,由長期護理保險基金按以下規定支付:

(一)入住長護定點機構享受長期護理保險的(以下簡稱機構護理),按75%的比例支付;居家建床接受長護定點機構服務的(以下簡稱居家護理),按90%的比例支付。

(二)對基本生活照料費用按相應的支付比例支付,納入支付範圍的費用限額标準為:機構護理不高于每人每天120元(包括床位費,不高于每人每天35元),居家護理不高于每人每天115元。

(三)對經核定的醫療護理費用按項目及相應支付比例支付,基金最高支付限額為每人每月1000元。

第十六條 長期護理保險服務項目分為基本生活照料服務和醫療護理服務兩大類别,具體項目按《廣州市長期護理保險基本生活照料服務項目》(附件2)、《廣州市長期護理保險醫療護理服務項目》(附件3)執行。

長護定點機構為長護享受人員提供《廣州市長期護理保險醫療護理服務項目》所列的醫療護理服務,由市醫療保險經辦機構按照本市基本醫療服務價格與長護定點機構結算。

第十七條 長護享受人員出現下列情形之一的,長護定點機構應及時辦理長期護理保險待遇終止手續:

(一)參保人員死亡的;

(二)自理能力好轉,經重新評估不符合本辦法第七條标準的;

(三)長護評估結果有效期屆滿但未按規定申請評估的;

(四)與長護定點機構服務協議終止的。

長護享受人員入住醫院并開始享受其他社會保險待遇時,長護定點機構應及時辦理長期護理保險待遇暫停手續,出院後可繼續享受長期護理保險待遇。

第十八條 長護享受人員在長護定點機構發生的長期護理保險費用由長護定點機構登錄信息系統記賬,按月結算。長期護理保險費用中屬長期護理保險基金支付的部分,由市醫療保險經辦機構與長護定點機構按服務項目結算;屬個人負擔的部分,由參保人員自行支付。

第十九條 每月1-8日為長期護理保險結算報表受理期,長護定點機構應于受理期内将上月參保人員記賬的長期護理保險費用通過信息系統彙總并向市醫療保險經辦機構申報,紙質報表同步報送至市醫療保險經辦機構。長護定點機構應如實填報有關結算報表,不得虛報、多報護理費用,不得将護理計劃中未實施的費用提前申報結算。

第二十條 市醫療保險經辦機構應于結算報表受理期結束後15個工作日内完成審核結算工作并将符合規定的長期護理保險費用撥付給長護定點機構。

第二十一條 長護定點機構應為長護享受人員制定護理計劃并根據護理計劃實施護理,每3個月進行一次護理效果和自理能力評估,護理效果或病情及日常生活活動能力發生變化的,應及時調整方案并再次進行機構初評,初評不通過,應及時知會市醫療保險經辦機構。

長護定點機構應按市醫療保險經辦機構要求做好長護享受人員護理情況記錄并保留3年備查。

第二十二條 長護定點機構應向市醫療保險經辦機構申請登記1個銀行結算賬戶。

長護定點機構應規範财務管理,加強與市醫療保險經辦機構的賬務核對,及時核銷因提供長期護理保險服務産生的往來賬款。

第二十三條 市醫療保險經辦機構可按政府購買服務方式委托商業保險公司等第三方機構參與長護評估、待遇經辦工作及相關事務。

受委托的第三方機構應按采購合同協助市醫療保險經辦機構完成規定工作。

第二十四條 受委托的第三方機構應嚴格按照社會保險法律法規的規定,加強長期護理保險信息管理和信息安全保護,控制相關信息的使用範圍,防止信息外洩和濫用。第三方機構洩露長期護理保險信息,或未經允許用于其他用途的,應承擔相應的法律責任。

第二十五條 長護定點機構、受委托的第三方機構、參保人員以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取長期護理保險基金支出的,由市醫療保險經辦機構責令退回騙取的費用;按照服務協議或合同追究長護定點機構、第三方機構的責任,暫停或者解除服務協議;涉及其他部門職責的,由有權機關責令改正,對負有責任的領導人員和直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第二十六條 長期護理保險基金納入社會保障基金專戶單獨管理,單獨核算,專款專用,嚴格監管。長期護理保險基金的管理,參照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。長期護理保險合規費用在職工社會醫療保險的其他支出科目中據實核算。長期護理保險鑒定評估費的使用範圍由市醫療保障行政部門、市财政部門另行制定。

第二十七條 本辦法自2019年8月1日起施行,有效期至2020年12月31日。《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市财政局 廣州市民政局 廣州市衛生和計劃生育委員會關于印發〈廣州市長期護理保險試行辦法〉的通知》(穗人社規字〔2017〕6号)同時廢止。

附件1:日常生活活動能力評定量表.docx

附件2:廣州市長期護理保險基本生活照料服務項目.docx

附件3:廣州市長期護理保險醫療護理服務項目.docx

公開方式:主動公開

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